Ácido acetilsalicílico versus inibidores dos receptores P2Y12 para prevenção secundária em pacientes tratados por meio de intervenção coronária percutânea / Aspirin versus P2Y12 inhibitors for secondary prevention after percutaneous coronary intervention

Na atualidade, as intervenções coronárias percutâneas com implante de um stent farmacológico constituem o principal método de revascularização miocárdica em centros hospitalares terciários, independentemente da forma clínica de apresentação da doença arterial coronária. É de conhecimento geral que, para sua efetivação, há necessidade do uso de um esquema antiplaquetário duplo, constituído pela associação do ácido acetilsalicílico e um inibidor dos receptores plaquetários P2Y12, que é o cerne da prevenção das tromboses após implantes das endopróteses, sendo também indicado para prevenir a ocorrência de eventos aterotrombóticos na evolução clínica tardia, qualquer que seja o modelo de stent utilizado. Após período variável de tempo, independentemente de fatores como forma clínica de apresentação da coronariopatia e do tipo de stent implantado, esse esquema é interrompido, e, na atualidade, as principais diretrizes preconizam a suspensão do inibidor dos receptores P2Y12 e a manutenção do ácido acetilsalicílico em longo prazo como uma das principais medidas farmacológicas de prevenção secundária da aterosclerose. No entanto, recentemente, em razão de sua maior potência antiplaquetária e provável menor potencial de causar hemorragias significantes, em especial no tubo digestivo, os inibidores P2Y12 têm sido considerados alternativa válida e atraente como antiplaquetário de utilização em longo prazo, alternativa ainda não referendada pelas diretrizes. Esta revisão discute os pormenores relacionados a essa importante decisão que deve ser tomada pelo cardiologista no momento da interrupção dos diferentes esquemas antitrombóticos inicialmente utilizados após uma intervenção coronária percutânea. Em princípio, a escassez de estudos clínicos conclusivos e normativos, em especial na população tratada por meio de uma intervenção percutânea, faz com que o ácido acetilsalicílico ainda se mantenha como o único antiagregante plaquetário com indicação classe I com a finalidade de prevenção secundária da aterosclerose.

Currently, percutaneous coronary intervention with a drug-eluting stent implantation is the main method of myocardial revascularization in tertiary care hospitals, regardless of the clinical presentation of coronary artery disease. It is well known that to be effective, it requires the use of a dual antiplatelet therapy, which is a combination of acetylsalicylic acid and a P2Y12 platelet receptor inhibitor, which plays a key role in preventing thromboses after endoprosthesis implantation and is also indicated to prevent atherothrombotic events in the late clinical course, regardless of the stent model used. After a variable period of time, depending on some factors, such as the clinical presentation of coronary artery disease and the type of stent implanted, this therapy is discontinued, and the main current guidelines recommend interrupting the P2Y12 receptor inhibitor and maintaining acetylsalicylic acid in the long term, as one of the main pharmacological measures for secondary prevention of atherosclerosis. However, recently, due to their greater antiplatelet potency and probable lower potential for significant bleeding, especially in the digestive tract, P2Y12 inhibitors have been considered a valid and attractive option as an antiplatelet agent for long-term use; but this alternative has not been endorsed by guidelines yet. This review discusses the details related to this important decision that must be made by cardiologists when discontinuing the different antithrombotic therapies initially used after percutaneous coronary intervention. In principle, the scarcity of conclusive and normative clinical studies, especially in the population treated by percutaneous intervention, means that acetylsalicylic acid is the only antiplatelet agent with class I indication for secondary prevention of atherosclerosis.

De-escalação de inibidores dos receptores P2Y12 após intervenção coronária percutânea / P2Y12 inhibitor de-escalation after percutaneous coronary interventions

Em pacientes que apresentam síndromes coronárias agudas e são tratados com intervenção coronária percutânea, a prescrição do esquema antiplaquetário duplo, composto de ácido acetilsalicílico e um inibidor dos receptores P2Y12, é mandatória, contribuindo para a redução de eventos cardíacos maiores. No entanto, ao mesmo tempo em que previne eventos isquêmicos, essa associação pode precipitar complicações hemorrágicas maiores, o que é mais comumente observado quando são prescritos os medicamentos mais potentes, como o prasugrel ou o ticagrelor. Essas constatações levaram à procura de alternativas terapêuticas capazes de manter a proteção contra eventos isquêmicos e, ao mesmo tempo, prevenir a ocorrência de hemorragias. Uma das estratégias que está em estudo é a de-escalação dos inibidores P2Y12, que consiste no uso dos medicamentos mais potentes numa fase precoce após o procedimento, com substituição deles pelo clopidogrel, após um período de, em geral, 30 dias de evolução; outra possibilidade seria a simples redução da dose do fármaco de maior potência, algo que, até o momento, só pode ser cogitado com o prasugrel. A de-escalação pode ser feita de forma guiada, utilizando testes de mensuração objetiva da agregação plaquetária ou exames para avaliar o perfil genético dos pacientes, ou não guiada, na qual o cardiologista simplesmente faz a substituição ou redução da dose ao fim do período estipulado, sem o auxílio de exames complementares. A literatura contempla ensaios clínicos com essas duas opções de estratégia, os quais são discutidos nesta revisão. Até o momento, nenhuma diretriz médica recomenda de forma explícita o uso regular dessa alternativa terapêutica.

In patients who have acute coronary syndromes and are treated with percutaneous coronary intervention, the prescription of a dual antiplatelet regimen, consisting of acetylsalicylic acid and a P2Y12 receptor inhibitor, is mandatory, contributing to the reduction of major cardiac events. However, while preventing ischemic events, this association may precipitate major bleeding complications, which is more commonly seen when more potent drugs, such as prasugrel or ticagrelor, are prescribed. These findings led to the search for therapeutic alternatives that could maintain the protection against ischemic events and, at the same time, prevent the occurrence of hemorrhages. One of the strategies being studied is de-escalation of P2Y12 inhibitors, which consists of the use of more potent drugs in an early phase after the procedure, replacing them with clopidogrel, after a period of, in general, 30 days of clinical course. Another possibility would be to simply reduce the dose of the most potent drug, which so far can only be considered with prasugrel. De-escalation can be done in a guided way, using objective measuring tests of platelet aggregation or exams to assess the genetic profile of patients, or unguided, in which the cardiologist simply replaces or reduces the dose at the end of the stipulated period, with no ancillary tests. The literature includes clinical trials with these two strategy options, which are discussed in this review. So far, no medical guideline explicitly recommends the regular use of this therapeutic alternative.

Intervenção coronária percutânea no paciente com alto risco de hemorragia / Percutaneous coronary intervention in the patient at high risk of bleeding

Na atualidade, as intervenções coronárias percutâneas são responsáveis por mais de 80% dos procedimentos de revascularização miocárdica. Esse resultado é possível por dois grandes avanços: o desenvolvimento de stents farmacológicos eficazes e seguros, somado a uma farmacoterapia antitrombótica potente e efetiva na prevenção de eventos aterotrombóticos, a qual, em geral, deve ser mantida por cerca de 6 a 12 meses após a intervenção índice. No entanto, expressivo contingente de casos, que a literatura situa em até 20% dos pacientes tratados, apresenta risco para desenvolver hemorragias significantes, que podem ter grave impacto no prognóstico. Assim, essa população requer uma série de cuidados relacionados com a indicação, a realização e o acompanhamento tardio. O processo se inicia pela identificação dos casos mais predispostos, o que, na maior parte das situações, é simples, havendo inclusive escores de risco que auxiliam o car­ diologista. Na sequência, a indicação do procedimento deve ser feita com propriedade. Os cuidados são iniciados pela prescrição preferencial do clopidogrel ao invés dos demais inibidores da P2Y12; no momento do procedimento, sempre que viável, a opção pela via radial é vantajosa, em especial em síndromes coronárias agudas. O uso de um modelo de stent com liberação de medicamentos também é recomendado nesses casos, pois os stents contemporâneos são seguros a ponto de permitirem a abreviação com segurança do tempo de uso do esquema antiplaquetário duplo. Por fim, mais recentemente, tem sido discutida a monoterapia com inibidores do receptor P2Y12, na qual a suspensão precoce do ácido acetilsalicílico não comprometeria a segurança e, ao mesmo tempo, seria capaz de prevenir eventos hemorrágicos de vulto.

Currently, percutaneous coronary interventions account for more than 80% of myocardial revascularization procedures. This result was enabled by two major advances: the development of effective and safe drug­eluting stents, in addition to a potent and effective antithrombotic pharmacotherapy in the prevention of atherothrombotic events, which, in general, should be maintained for about 6 to 12 months after the index intervention. However, a significant number of cases (up to 20% of treated patients according to literature) are at risk for developing significant bleeding, which can have a serious impact on prognosis. Therefore, this population requires a series of care measures related to indication, performance of the procedure, and late follow­up. The process begins with the identification of the most predisposed cases, which, in most situations, is simple, and there are risk scores that help the cardiologist. Next, the indication of the procedure should be done appropriately. Care begins with the preferential prescription of clopidogrel instead of other P2Y12 inhibitors; at the time of the procedure, whenever feasible, the option for the radial access is advantageous, especially in acute coronary syndromes. The use of a drug­eluting stent is also recommended in these cases, since contemporary stents are safe enough to safely shorten the duration of use of the dual antiplatelet regimen. Finally, more recently, monotherapy with P2Y12 receptor inhibitors has been discussed, in which early withdrawal of acetylsalicylic acid would not compromise safety and, at the same time, it would be able to prevent major bleeding events.

Adequação das práticas do laboratório de cateterismo durante a pandemia de COVID-19: o protocolo do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia / Adapted Catheterization Laboratory Practices during the COVID-19 Pandemic: The Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Protocol

Introdução A pandemia global da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) causada pelo novo vírus de síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) começou em Wuhan, China, em dezembro de 2019 e afetou mais de 4,4 milhões de pessoas em todo o mundo, com 302.169 mortes até o dia 16 de maio de 2020.1 Embora os sintomas respiratórios sejam a apresentação mais comum de COVID-19, o envolvimento cardíaco é uma característica proeminente dessa doença, ocorrendo em 20% a 30% dos pacientes hospitalizados e contribuindo para 40% dos óbitos.2-4 O envolvimento cardíaco relacionado à COVID-19 tem sido documentado por elevações em biomarcadores cardíacos e frequentemente apresenta alterações no segmento ST-T no eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, motivo pelo qual a equipe do laboratório de cateterismo é frequentemente ativada. Além disso, as atividades do laboratório de cateterismo devem continuar no atendimento a pacientes não COVID-19 que apresentam síndrome coronariana aguda (SCA) verdadeira, infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e doença cardíaca isquêmica estável muito sintomática. Devido à escalada no número de casos de COVID-19 na cidade de São Paulo, epicentro da doença no Brasil, reformularam-se a logística e as práticas no laboratório de cateterismo cardíaco do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, que entraram em vigor em abril de 2020 e continuarão durante o período da pandemia. Os objetivos são fornecer atendimento otimizado à população que necessita de procedimentos cardíacos invasivos durante a pandemia, com a proteção adequada aos profissionais de saúde (PS), pacientes e seus familiares. Os protocolos aqui descritos representam os esforços multidisciplinares e dinâmicos do Departamento de Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia validados pelo Comitê de Controle de Infecção da instituição. Essas práticas estão sujeitas a alterações em função do estado epidemiológico local, a fase da epidemia e a disponibilidade de equipamento de proteção individual (EPI). Estes protocolos podem não se aplicar a outras localidades sem casos (ou casos esporádicos) de COVID-19 ou a serviços que atendem diferentes perfis populacionais com logísticas e disponibilidade de EPI diversas.

Perfil contemporâneo da intervenção coronária percutânea em octogenários / Contemporary profile of percutaneous coronary intervention in octogenarians

Introdução: Com o aumento da longevidade observado nas últimas décadas, as intervenções coronárias percutâneas (ICP) em octogenários são cada vez mais indicadas. Objetivo: Traçar o perfil clínico-epidemiológico-angiográfico e os principais detalhes associados à ICP dos pacientes octogenários. Métodos: Cento e cinquenta pacientes octogenários foram submetidos à ICP entre janeiro de 2015 a dezembro de 2016, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, correspondendo a 3,7% dos 3987 casos tratados e a 18% dos com idade >70 anos, e incluídos de forma sequencial e prospectiva. Não houve critérios de exclusão. Os resultados clínicos expostos foram restritos à fase hospitalar. Resultados: A maioria (63%) era do sexo masculino, com idade média de 86±3,9 anos (máximo de 102 anos). Do total de pacientes, 91,3% eram hipertensos, 37,4% diabéticos, a ICP prévia foi realizada em para 17,4%, enquanto 34,1% apresentaram infarto prévio. A cinecoronariografia identificou que 70,4% eram multiarteriais, dos quais 4% exibiam lesões não pro - tegidas do tronco da coronária esquerda. A maioria (55%) apresentava disfunção ventricular significativa. Stents farmacológicos (SF) foram utilizados em 97,2% dos casos. O sucesso angiográfico foi obtido em 97,5% e o sucesso clínico em 93,2%. A mortalidade e o infarto ocorreram abaixo de 4,3% dos casos. Conclusão: Nessa população, observaram-se que os pacientes octogenários constituíram a minoria dos idosos tratados; a doença multiarterial grave foi o achado predominante; os stents farmacológicos foram implantados quase em todos os casos e os sucessos angiográfico e clínico apresentaram-se elevado

With the increase in longevity observed in recent decades, percutaneous coronary interventions (PCI) in octogenarians are increasingly indicated. Objective: To outline the clinical, epidemiological and angiographic profile and main details associated with PCI in octogenarian patients. Methods: One hundred and fifty octogenarian patients underwent PCI between January 2015 and December 2016 at the Dante Pazzanese In - stitute of Cardiology, corresponding to 3.7% of the 3987 cases treated and 18% of those aged> 70 years, and included sequentially and prospectively. There were no exclusion criteria. The clinical results were restricted to the hospital phase. Results: The majority (63%) were males, with a mean age of 86±3.9 years (maximum 102 years). Of the total patients, 91.3% were hypertensive, 37.4% were diabetic, 17.4% had previously undergone PCI, while 34.1% had previous infarction. The coronary angiography indicated that 70.4% were multiarterial, of which 4% had unprotected lesions of the trunk of the left coronary artery. The majority (55%) had significant ventricular dysfunction. Pharmacological stents were used in 97.2% of the cases. Angiographic success was achieved in 97.5% and clinical success in 93.2%. Mortality and infarction occurred in less than 4.3% of the cases. Conclusion: In this population, it was observed that octogenarian patients constituted a minority of treated elderly; severe multivessel disease was the predominant finding; pharmacological stents were implanted in almost all cases, and angiographic and clin

Long-Term Follow-Up of Patients after Percutaneous Coronary Intervention with Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold / Seguimento Muito Tardio de Pacientes após Intervenção Coronária Percutânea com Suporte Vascular Bioabsorvível Eluidor de Everolimus

Abstract Background: Bioresorbable vascular scaffolds (BVS) were developed to improve the long-term results of percutaneous coronary intervention, restoring vasomotion. Objectives: To report very late follow-up of everolimus-eluting Absorb BVS (Abbott Vascular, Santa Clara, USA) in our center. Methods: Observational retrospective study, in a single Brazilian center, from August 2011 to October 2013, including 49 patients submitted to Absorb BVS implantation. Safety and efficacy outcomes were analyzed in the in-hospital and very late follow-up phases (> 2 years). Results: All 49 patients underwent a minimum follow-up of 2.5 years and a maximum of 4.6 years. Mean age was 56.8 ± 7.6 years, 71.4% of the patients were men, and 26.5% were diabetic. Regarding clinical presentation, the majority (94%) had stable angina or silent ischemia. Device success was achieved in 100% of cases with 96% overall procedure success rate. Major adverse cardiovascular events rate was 4% at 30 days, 8.2% at 1 year, and 12.2% at 2 years, and there were no more events until 4.6 years. There were 2 cases of thrombosis (1 subacute and 1 late). Conclusions: In this preliminary analysis, Absorb BVS showed to be a safe and effective device in the very late follow-up. Establishing the efficacy and safety profiles of these devices in more complex scenarios is necessary.

Resumo Fundamento: Os suportes vasculares bioabsorvíveis (SVB) foram desenvolvidos com o intuito de melhorar os resultados da intervenção coronária percutânea a longo prazo, restabelecendo-se a vasomotricidade. Objetivos: Reportar o seguimento muito tardio do implante do SVB eluidor de everolimus Absorb® (Abbot Vascular, Santa Clara, EUA) em nosso centro. Métodos: Estudo observacional, retrospectivo, em um único centro brasileiro, que incluiu 49 pacientes submetidos ao implante do SVB Absorb® entre agosto/2011 e outubro/2013. Foram analisados os desfechos de segurança e eficácia na fase hospitalar e bastante tardia (> 2 anos). Resultados: Todos os 49 pacientes completaram um seguimento mínimo de 2,5 anos, sendo o máximo de 4,6 anos. A média de idade foi 56,8 ± 7,6 anos, sendo 71,4% da população estudada do sexo masculino e 26,5% composta por diabéticos. Considerando a apresentação clínica, a grande maioria (94%) tinha angina estável ou isquemia silenciosa. Obteve-se sucesso do dispositivo em 100% dos casos e do procedimento, em 96%. A taxa de eventos cardiovasculares maiores foi de 4% aos 30 dias, de 8,2% em 1 ano, e de 12,2% em 2 anos, sem mais eventos até 4,6 anos. Houve 2 casos de trombose (1 subaguda e 1 tardia) até o último seguimento. Conclusões: Nesta análise preliminar, o uso do SVB Absorb® mostrou-se seguro e eficaz no seguimento bastante tardio. Faz-se necessário estabelecer o perfil de eficácia e segurança destes dispositivos em cenários de maior complexidade.

Efficacy of Patient Selection for Diagnostic Coronary Angiography in Suspected Coronary Artery Disease / Eficácia da Seleção de Pacientes para Cateterismo Coronário por Suspeita de Doença Arterial Coronariana

AbstractBackground:Guidelines recommend that in suspected stable coronary artery disease (CAD), a clinical (non-invasive) evaluation should be performed before coronary angiography.Objective:We assessed the efficacy of patient selection for coronary angiography in suspected stable CAD.Methods:We prospectively selected consecutive patients without known CAD, referred to a high-volume tertiary center. Demographic characteristics, risk factors, symptoms and non-invasive test results were correlated to the presence of obstructive CAD. We estimated the CAD probability based on available clinical data and the incremental diagnostic value of previous non-invasive tests.Results:A total of 830 patients were included; median age was 61 years, 49.3% were males, 81% had hypertension and 35.5% were diabetics. Non-invasive tests were performed in 64.8% of the patients. At coronary angiography, 23.8% of the patients had obstructive CAD. The independent predictors for obstructive CAD were: male gender (odds ratio [OR], 3.95; confidence interval [CI] 95%, 2.70 - 5.77), age (OR for 5 years increment, 1.15; CI 95%, 1.06 - 1.26), diabetes (OR, 2.01; CI 95%, 1.40 - 2.90), dyslipidemia (OR, 2.02; CI 95%, 1.32 - 3.07), typical angina (OR, 2.92; CI 95%, 1.77 - 4.83) and previous non-invasive test (OR 1.54; CI 95% 1.05 - 2.27).Conclusions:In this study, less than a quarter of the patients referred for coronary angiography with suspected CAD had the diagnosis confirmed. A better clinical and non-invasive assessment is necessary, to improve the efficacy of patient selection for coronary angiography.

ResumoFundamento:Diretrizes recomendam que na suspeita de doença arterial coronariana (DAC) estável, uma avaliação clínica (não-invasiva) deve ser realizada antes da realização da coronariografia.Objetivo:Avaliar a eficácia da seleção de pacientes à coronariografia invasiva na suspeita de DAC estável.Métodos:Prospectivamente, selecionamos pacientes sem diagnóstico prévio de DAC referenciados a um centro terciário de grande volume. Características demográficas, fatores de risco, sintomatologia e resultados de exames não-invasivos foram correlacionados com a presença de DAC obstrutiva. Estimamos a probabilidade de DAC com base nos dados clínicos disponíveis e no valor incremental diagnóstico dos exames não-invasivos.Resultados:Um total de 830 pacientes foi incluído, mediana de idade de 61 anos, 49,3% homens, 81% hipertensos e 35,5% de diabéticos. Exames não-invasivos foram realizados em 64,8% dos pacientes. Na coronariografia, 23,8% dos pacientes tinham DAC obstrutiva. Os preditores independentes para DAC obstrutiva foram: sexo masculino (odds ratio [OR], 3,95; intervalo de confiança [IC] de 95%, 2,70 – 5,77), idade (OR por incremento de 5 anos, 1,15; IC 95%, 1,06 – 1,26), diabetes (OR, 2,01; IC 95%, 1,40 – 2,90), dislipidemia (OR, 2,02; IC 95%, 1,32 – 3,07), angina típica (OR, 2,92; IC 95%, 1,77 – 4,83) e teste não-invasivo prévio (OR 1,54; IC 95% 1,05 – 2,27).Conclusão:Nesse estudo, menos de um quarto dos pacientes referenciados a um centro terciário para a realização de coronariografia por suspeita de DAC estável teve o diagnóstico confirmado. Uma melhor avaliação clínica e maior acesso a exames não-invasivos são necessários para aumentar a eficácia da seleção de pacientes para coronariografia invasiva.

Trombose dos stents farmacológicos: status atual e perspectivas / Thrombosis of drug-eluting stents: current status and prospects

A intervenção coronária percutânea tem demonstrado notável avanço desde seu procedimento inaugural, em 1977, trazendo inovações que contribuíram para se tornar o método preferencial de tratamento de grande parecla de pacientes. Os stents farmacológicos, liberados para uso clínico nos últimos cinco anos...

Pacientes com angina instável tratados por meio de intervenções coronarianas percutâneas no novo milênio: o que os caracteriza? / Unstable angina patients treated with percutaneous coronary intervention in the new millennium: what characterizes them?

OBJETIVO: Identificar os perfis clínico/angiográfico e relacionados ao procedimento de pacientes com angina instável atendidos em um hospital terciário e tratados por meio de intervenções coronarianas percutâneas. MÉTODOS: Estudo de uma casuística consecutiva de 1.413 pacientes, selecionados a partir de um banco de dados informatizado e revascularizados percutaneamente no triênio 2002-2004. Não houve critérios de inclusão/exclusão. RESULTADOS: Hipertensão arterial sistêmica (74 por cento) e hipercolesterolemia (65 por cento) foram os fatores de risco clássicos para doença coronariana mais observados. Antecedentes de infarto do miocárdio e cirurgia de revascularização miocárdica foram respectivamente observados em 28 por cento e 24 por cento dos casos. Os subgrupos mais comumente tratados foram o IIB (48 por cento) e IIIB (28 por cento). O clopidogrel foi prescrito a 51 por cento dos pacientes, enquanto os inibidores IIb IIIa foram utilizados em 7 por cento. Doença coronariana multiarterial na cinecoronariografia diagnóstica ocorreu em 42 por cento dos casos. Lesões-alvo tipo B2 ou C foram tratadas em 64 por cento, das quais 94 por cento situavam-se em vasos naturais. Lesões reestenóticas foram dilatadas em 5 por cento dos pacientes. Todas as intervenções foram realizadas utilizando os stents coronarianos, a maioria dos quais (67 por cento) do tipo convencional. CONCLUSÕES: 1) os subgrupos IIB e IIIB foram os mais comumente tratados (76 por cento); 2) o clopidogrel foi o antitrombótico mais prescrito (51 por cento); 3) a coronariopatia multiarterial foi observada em 42 por cento dos casos, com predomínio de lesões-alvo complexas e situadas em vasos naturais; 4) a técnica de dilatação predominante foi o implante dos stents coronarianos.

OBJECTIVE: To identify clinical and angiographic profiles of patients with unstable angina seen at a tertiary hospital and treated with percutaneous coronary intervention (PCI). METHODS: Study of a consecutive series of 1413 patients, selected from a computerized database, who underwent percutaneous revascularization in the three-year period of 2002-2004. There were no inclusion/exclusion criteria. RESULTS: Systemic arterial hypertension (74 percent) and hypercholesterolemia (65 percent) were the classical risk factors for coronary disease most frequently observed. Coronary artery bypass grafting and history of myocardial infarction were found in 24 percent and 28 percent of the cases, respectively. The subgroups most commonly treated were the IIB (48 percent) and IIIB (28 percent). Clopidogrel was prescribed for 51 percent of the patients and glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, for 7 percent. Multivessel disease evidenced by coronary angiography was detected in 42 percent of the cases. Type B2 or C lesions were treated in 64 percent, 94 percent of which in native vessels. Restenotic lesions were dilated in 5 percent of the patients. All interventions were performed using coronary stents, the majority of which (67 percent) were standard bare-metal stents. CONCLUSIONS: 1) Subgroups IIB and IIIB were the most frequently treated (76 percent); 2) Clopidogrel was the most prescribed antithrombotic agent (51 percent); 3) Multivessel coronary artery disease was found in 42 percent of the cases, most of which were complex target lesions located in native vessels; 4) Coronary stent implantation was the chief dilation technique used.

Análise comparativa da hiperplasia intimal após o implante de stents com e sem sirolimus em artérias coronárias de pequeno calibre / Comparative analysis of intimal hyperplasia after sirolimus-eluting stent and thin-strut bare-metal stent implantation in small coronary arteries

OBJETIVO: Avaliar a redução do volume de hiperplasia intimal após angioplastia com stents com sirolimus (Cypher®) comparados com os stents não-recobertos de estrutura metálica fina (Pixel®) em pacientes com vasos pequenos. MÉTODOS: Oitenta pacientes com doença arterial coronariana foram prospectivamente incluídos em duas séries consecutivas de tratamento, sendo a primeira empregando stents com sirolimus (50) e a segunda stents não-recobertos de estrutura metálica fina (30). RESULTADOS: Os resultados foram: menor porcentual de obstrução da prótese através do ultra-som intracoronário [5,0 por cento (EP = 0,77) x 39,0 por cento (EP = 4,72), p < 0,001], menor perda tardia intra-stent [0,25 mm (EP = 0,03) x 1,11 mm (EP = 0,13), p < 0,001] e no segmento do vaso [0,30 mm (EP = 0,04) x 0,83 mm (EP = 0,11), p < 0,001], e também menor reestenose intra-stent (0 por cento x 33,3 por cento, p < 0,001) e no segmento do vaso (4 por cento x 36,7 por cento, p < 0,001) com os stents com sirolimus. A sobrevivência livre de eventos foi de 96 por cento com os stents com sirolimus x 86,7 por cento com os stents não-recobertos (p = 0,190). CONCLUSÃO: Os pacientes com vasos de pequeno calibre após o implante de stents com sirolimus evoluem com menor hiperplasia intimal (menor porcentual de obstrução intra-stent e menor perda tardia) do que quando são utilizados stents não-recobertos de estrutura metálica fina. Isto resultou em redução significativa da reestenose angiográfica aos oito meses de evolução.

O uso do ultra-som intracoronariano na tomada de decisão para o tratamento das lesões coronarianas moderadas / The use of intravascular ultrasound in deciding on the treatment of moderate coronary lesions

OBJETIVO: Investigar o critério ultra-sonográfico de área mínima da luz (AML), com valor de corte igual a 4,0 mm² na tentativa de diferençar as lesões que devem ou não ser tratadas. MÉTODOS: Incluímos 173 pacientes consecutivos com lesões angiograficamente moderadas (porcentual de estenose entre 40 e 70) submetidos à realização de ultra-som, divididos em 2 grupos: grupo 1 clínico (AML > 4,0 mm²) e grupo 2 revascularização (AML < 4,0 mm²), que foram acompanhados para determinar as taxas de eventos cardíacos maiores (ECM) em dois anos, a necessidade de revascularização da lesão-alvo e identificar os preditores clínicos, angiográficos e ultra-sonográficos dos eventos. RESULTADOS: Apresentaram AML > 4,0 mm² 75 (43 por cento) pacientes, mantidos clinicamente e 98 (57 por cento) pacientes AML < 4,0 mm², tratados com stents coronarianos. Pela angiografia coronariana quantitativa não houve diferença significante entre o porcentual de estenose do vaso [grupo 1: 48 por cento vs grupo 2: 53 por cento; p=0,06]. Ao contrário das mensurações ultra-sonográficas, pois a AML mostrou-se significativamente maior no grupo 1 quando comparada ao grupo 2 [4,54 mm² vs 2,45 mm²; p<0,001)]. O impacto clínico da tomada de decisão foi favorável, não verificando-se diferença na ocorrência de eventos cardíacos maiores: [grupo 1: 5 (7 por cento) vs grupo 2: 14 (15 por cento); p= 0,09]. A necessidade de revascularização da lesão-alvo também não diferiu (grupo 1: 3 (4 por cento) vs grupo 2: 11 (12 por cento); p=0,07). As variáveis preditoras para os ECM foram: diabetes, angina CFIII pré-hospitalização e a AML avaliada pelo ultra-som. CONCLUSÃO: A estratégia de decisão de tratamento assegura baixas taxas de ECM em ambos os grupos no seguimento de 24 meses, garantindo reduzidas taxas de revascularização, sendo as variáveis preditoras de eventos cardíacos maiores: diabetes melito, angina classe funcional III e a AML ao ultra-som intracoronariano.

Análise volumétrica da hiperplasia intimal intra-stent em pacientes diabéticos tratados com e sem abciximab / Volumetric analysis of in-stent intimal hyperplasia in diabetic patients trated with or without abciximab

Noventa e seis pacientes com diabetes melito do tipo 2 foram randomizados para receberem ou não abciximab durante o implante eletivo de stent coronário, com o objetivo de determinar se esse inibidor da glicoproteína IIb/IIIa reduz a hiperplasia intimal intra-stent, avaliada pelo ultra-som intracoronário, aos seis meses de evolução. A análise volumétrica mostrou que o abciximab não reduz o volume de obstrução intra-stent nestes pacientes. / Ninety-six type 2 diabetics were randomly assigned to receive abciximab or no abciximab at the time of elective stent implantation to determine whether this IIb/IIIa glycoprotein inhibitor would reduce in-stent intimal hyperplasia, measured by intravascular ultrasound, at 6-month follow-up. Volumetric analysis showed that abciximab was not associated with a reduction of in-stent volume obstruction...

Análise volumétrica da hiperplasia intimal intra-stent em pacientes diabéticos tratados com e sem abciximab: Resultados do estudo dante / Volumetric analysis of in-stent intimal hyperplasia in diabetic patients treated with and without abciximab: Results of study dante

Fundamentos - Em pacientes diabéticos do estudo EPISTENT (Evaluation of platelet IIb/ IIIa Inhibitor for stenting), o abciximab reduziu em aproximadamente 50% a revascularização do vaso-alvo comparado ao placebo. Ainda não se esclareceu se este resultado é conseqüência de menor reestenose causada pela inibição da hiperplasia intimal...

O estado da arte do tratamento percutâneo da doença coronária nos pacientes diabéticos / The State of Art of coronary disease in the diabetic patients

A doença coronária é a principal causa de óbitos nos pacientes com diabetes. Vários fatores metabólicos associados a fatores de risco conhecidos aceleram o aparecimento da doença. A síndrome metabólica tem sido proposta como conceito que unifica as diferentes anormalidades frequentemente observadas no diabetes do tipo II. Agrupa a hiperinsulinemia e vários fatores de risco para doenças coronarianas, como hiperglicemia, dislipidemia, hipertensão arterial, obesidade abdominal e alterações pró-trombóticas. Apesar dos inúmeros progressos nos últimos anos, a escolha da estratégia de revascularização miocárdica ainda permanece um desafio. Diabéticos submetidos à angioplastia com balão evoluem com incidência proibitiva de eventos. Os stents reduziram estes eventos, mas os diabéticos ainda evoluem de forma adversa, comparativamente aos não-diabéticos...

Diabetes e intervenção percutânea / Diabetes and percutaneous coronary intervention

A doença coronária é a principal causa de óbito nos pacientes com diabetes. Várias anormalidades metabólicas associadas a fatores de risco conhecidos aceleram o aparecimento da doença. A síndrome metabólica tem sido proposta como conceito que unifica as diferentes anormalidades freqüentemente observadas no diabetes tipo 2, como a hiperinsulinemia, a hiperglicemia, a dislipidemia, a hipertensão arterial, a obesidade abdominal e as alterações pró-trombóticas. Apesar dos inúmeros progressos nos últimos anos, a escolha da estratégia de revascularização miocárdica ainda permanece um desafio. Diabéticos submetidos a angioplastia com balão cursam com incidência proibitiva de eventos. Os stents reduziram esses eventos, mas os diabéticos ainda evoluem de forma adversa, comparativamente aos não-diabéticos. A superioridade da cirurgia de revascularização miocárdica no tratamento contemporâneo dos diabéticos ainda não foi definitivamente estabelecida. Os resultados dos estudos que avaliam os stents recobertos com drogas antiproliferativas e o BARI 2, que vai avaliar diferentes métodos de controle da glicemia, estão sendo ansiosamente esperados e talvez possam estabelecer a abordagem ótima nessa população com risco aumentado de eventos cardiovasculares...